Caso Clìnico preparado por las Dras.: Marcela Morales y Marcela Ruiz, residentes del posgrado de Odontologia Integral del Adolescente y Ortodoncia

FECHA: febrero 5 de 2007

DOCENTE ENCARGADO: Jorge Ossa.

ASESORES: Claudia Vargas, Ortodoncista.

Alejandro Sánchez, Ortodoncista.

Alonso Cano, Ortodoncista.

José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial.

José Radi, Cirujano Maxilofacial.

Jorge Puerta, Otorrinolaringólogo.

Felipe Garcés, Fonoaudiólogo.

Natalia Molina, Sicologa.

Julio Hoyos, Sicologo.

1. IDENTIFICACIÒN

Paciente de sexo femenino, soltera de 26 años de edad, procedente de Medellín Antioquia, estudiante de cuarto semestre de secretariado.

2. MOTIVO DE CONSULTA

“Para que me arreglen la mordida” manifiesta no estar conforme con su apariencia facial al momento de sonreír ya que su mandíbula se ve mas salida, sobre todo en perfil.

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS

Manifiesta alteraciones funcionales y psicológicas relacionadas con el motivo de consulta aunque, debido a que no puede morder adecuadamente y en ocasiones parece que se fuera a dislocar la mandíbula, además presenta preocupación por la mala alineación de sus dientes y su estética facial; no refiere otros síntomas asociados, ni compromiso sistémico.

4. ANTECEDENTES MÈDICO-ODONTOLOGICOS PERSONALES

Tratamiento medico actual: (-) Hematológicos: (-)

Quirúrgicos: (-) Farmacológicos:(-)

Traumáticos:(-) Hospitalarios:(-)

Alérgicos: (-) Respiratorios: (-)

Otros: (-)

Observaciones:

-La paciente inicio tratamiento dermatológico en noviembre del 2006 con antisolar gel, ácido retinoico y peroxido de benzoilo.

-En la actualidad tiene prescripción farmacológica (rinocend) para iniciar un mes antes de la cirugía para mejorar su alergia respiratoria.

-Asiste a tratamiento con fonoaudiológo actualmente.

ANTECEDENTES ODONTOLÒGICOS: Cepillado 3 veces al día, usa la seda dental 2 veces al día, no usa enjuagues.

Tratamientos odontológicos previos: operatoria, prevención y cirugía de cordales, inicio tratamiento de ortodoncia aproximadamente hace 10 meses en la facultad de odontología de la U de A.; presenta aparatología ortodóncica bimaxilar con bandas en los 8 molares y brackets prescripción tipo Roth, la terapéutica instaurada en la paciente consistió en descompensación dental sin exodoncias superiores; mejoramiento del apiñamiento inferior mediante la utilización de arcos alineación.

5. ANTECEDENTES MÈDICO ODONTOLOGICOS FAMILIARES

Padre hipertenso, no relata ningún otro antecedente medico de importancia.

La paciente relata que en la familia no existen antecedentes de prognatismo mandibular o hipoplasia maxilar evidentes.

6. ESTADO SOCIOECONÒMICO ACTUAL

Vive con sus padres y tres hermanos.

Depende económicamente del padre, quien es jubilado, se hace responsable de los gastos generados por el tratamiento de Ortodoncia y de cirugía ortognática.

No tiene seguridad social.

Estudiante técnica en secretariado.

7. EXAMEN FÌSICO

Paciente colaboradora, orientada en tiempo y espacio, responde coherentemente al interrogatorio, afebril, de buen aspecto general, coordinación motora adecuada.

Contextura delgada, tez blanca, Cabello castaño, índice corporal ectomorfo. Presenta hombro izquierdo descendido.

Peso 50 kg Talla 1.58 mt.

8. EXAMEN FACIAL

Cara:

Presenta predominio transversal y vertical derecho.

Índice facial: (alt. morfológica 121.3 X100)/ancho bicigomático 132 =91.9%

Indica que es un rostro leptoprosopo.

Cráneo: Índice cefálico:(máximo ancho cefálico 140 X 100)/máxima longitud cefálica 145= 96.5%

Indica cráneo braquicefálico.

A. ANALISIS FRONTAL:

Orejas: tamaño mediano, con inserción en tercio medio, asimétricas en tamaño, predominio de la longitud de la concha de la oreja izquierda.

Plano bipupilar: descendido a la izquierda.

Nariz: tamaño mediano, base: estrecha, puente: estrecho, laterorrinia grado 2.

Labios: delgados, resecos, exposición de incisivos en reposo 2mm en superiores y 1.5mm en inferiores.

Sonrisa: línea de sonrisa gingival asimétrica exposición de 3 mm en 12 y 11; de 0.5mm en 21 y de 1 mm en 22. Expone 100% de los incisivos superiores.

Mentón: desviado 3mm a la izquierda.

Región malar: poco expresiva.

Región paranasal: hipoplasica.

Exposición de escleras de 1 mm en el ojo izquierdo.

Presencia de ojeras.

Presenta plano oclusal descendido a la derecha.

Nevus a nivel del surco nasogeniano izquierdo, cercana al borde mandibular derecho.

Medida	Fotográfico		Clínico
Superior (Trichion - Glabella)	55mm		55mm
Medio (Glabella – Subnasal)	57.5mm		58mm
Inferior (Subnasal – Mentón)	66mm		66mm
Ancho Bicigomático	132 m		132 m
Distancia interalar	35mm		32mm
Distancia interpupilar	64mm		66mm
Distancia intercanto interno y externo	Derecho: 28mm	Izquierdo: 28mm	Derecho: 35mm	Izquierdo: 34mm
Distancia Intercomisural	49mm		50.2mm
Distancia intercantal externa	91mm		103mm
Distancia Intercantal Interna	34mm		32mm
Distancia interiris	53mm		56mm
Comisura izquierda a borde inferior de mentón	34mm		41mm
Comisura Derecha a borde inferior de mentón	30mm		39mm
Distancia mentón-cuello	35mm		29mm
Subnasal - Stomion 1	22mm		24mm
Incisivo inferior - Me	-		42mm
43 – Me	-		41.2mm
33 - Me	-		43mm
Angulo Fronto nasal	143°		-
Angulo Naso Labial	108°		-
Angulo Mento-labial	122°		-

B. ANALISIS SAGITAL

Perfil: recto

Tipo facial: divergente anterior.

Nariz: convexa.

Ángulo nasolabial: obtuso.

Labios: incompetentes, presenta gap interlabial de 6mm. Posición labial normal.

Surco Mentolabial: Normal.

Región paranasal: hipoplásica.

Región malar: poco expresiva.

Mentón: normal.

C. ANALISIS FUNCIONAL

Respiración: mixta, predominio nasal.

Fonación: hipernasalidad generada por incompetencia velar leve, ceceo.

Deglución: atípica con interposición lingual, hipertonicidad del orbicular de los labios, empuje lingual simple.

Masticación: unilateral alternada.

Hábitos: ninguno.

Musculatura perioral: músculo de la borla del mentón hipertónico.

9. EXAMEN ESTOMATOLÒGICO

A. ATM

• Apertura máxima: 35mm.
• Patrón de apertura: leve desviación a la izquierda que retoma la línea media al cerrar.
• Palpación muscular: normal, ausencia de sintomatología dolorosa.
• Presencia de brinco en la ATM izquierda al final del cierre, por desplazamiento anterior del disco.
• Presencia de ruidos: la paciente manifiesta sentir ruidos articulares esporádicamente con predominio en el lado derecho.
• Ausencia de sintomatología dolorosa.

B. TEJIDOS BLANDOS EXTRAORALES:

Presenta acne, secuelas cicatrizales del mismo.

C. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:

Lengua de color y textura normal, con presencia de indentaciones posteriores bilaterales.

Leucoqueratosis derecha pósteroinferior relacionada con trauma por aparatología ortodóncica.

Surco vestibular, frenillos, piso de boca y glándulas salivales normales.

Amígdalas hipertróficas, pilares amigdalinos y úvula eritematosos, asociados a alergia respiratoria.

D. EVALUACION POR OTORRINO:

Nariz traumática.

Desviación septal izquierda área 2, 3, no obstructiva.

Cornetes con hipertrofia leve.

Rinítica.

Giba osteocártilaginosa, dorso asimétrico.

Laterorrinia grado II, por colapso óseo izquierdo.

Faringe granulosa, con signos evidentes de reflujo.

Amígdalas y úvula grado II.

Mallampati grado I.

Rinoscopía posterior normal.

Laringe normal.

Faringe eritematosa.

Ptosis de cejas que hace ver dermatocalasia leve.

Hipoplasia malar y paranasal.

Lipodistrofia al nivel del cuello.

E. TEJIDOS PERIODONTALES:

Edema y eritema marginal y papilar leve asociado a factor local.

Biotipo periodontal: delgado superior e inferior.

Presencia placa blanda:

Tercio cervical y Lingual de molares inferiores.

Vestibular de molares superiores.

Presencia placa dura: lingual anteroinferiores en tercio cervical.

No presenta sangrado al sondaje aleatorio.

F. TEJIDOS DENTARIOS:

Fórmula dentaria:

Completa excepto terceros molares.

Presenta sellantes de fosas y fisuras: 35, 34, 44,45.

Amalgama: O de 26, LVO de 36, OV de 46.

E. OCLUSION ESTÀTICA:

ALINEACIÓN Y SIMETRÍA

Arco superior: ovalado.

Asimetría transversal con discrepancia de 1 mm en la hemiarcada

izquierda a nivel de primeros molares y de 2mm a nivel de segundos premolares.

Asimetría sagital derecha de 1.5mm.

Arco inferior: Ovalado.

Asimetría sagital de 3mm en la hemiarcada izquierda.

Asimetría transversal hemiarcada derecha 2 mm a nivel de segundos molares.

Espaciamiento: presenta diastema de 1mm entre 33-34 y de 0.5 mm entre 43-44.

Rotaciones en mesioversion: 15,25.

Rotaciones en distoversion: 16,45.

Inclinaciones linguales: 16.

Extrusiones: 32, 33, 35, 45.

Desnivel rebordes marginales: 17-16, 16-15, 25-26, 26-27, 37-36, 36-35,35-34, 44-45,45-46,46-47.

Restauraciones defectuosas: 26, 36.

Facetas de desgaste: P17, I 11-21, O 26, o 36, MV46.

PLANO TRANSVERSAL

Arco superior:

Distancia intermolar: 36.

Distancia intercanina: 35.

Arco inferior:

Distancia intermolar: 37

Distancia intercanina: 26.

Línea media dental superior centrada.

Línea media dental inferior 1 mm a izquierda.

Mordida cruzada anterior desde 44 hasta 35.

PLANO SAGITAL

Sobremordida horizontal (overjet): -4 mm.

Relación	Molar	Canino	Dental
Derecho	Clase III a 8 mm	Clase III a 6 mm	Diente a dos dientes
Izquierdo	Clase III a 8 mm	Clase III a 5 mm	Diente a dos dientes

PLANO VERTICAL

Overbite: -1 entre 21 y 42, -0.5 entre 21 y 31

Curva de spee: bilateral 0 mm.

F. OCLUSION DINAMICA

No hay deflexión mandibular.

La paciente manifiesta incapacidad para hacer movimientos excéntricos

10. AYUDAS DIAGNÒSTICAS

El análisis de Sanín y Savara indica dientes en tamaño promedio, excepto incisivo centrales inferiores, incisivo lateral, canino y molares inferiores y anteriores superiores.

ANÁLISIS DE BOLTON

BOLTON TOTAL= 89/98= 90.8 adecuada proporción superior e inferior.

BOLTON ANTERIOR= 38.5/48.5= 79.3. Exceso inferior de 1.1 mm.

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Tabique nasal: recto
Fosas nasales: parcialmente obstruidas

Senos maxilares: permeables

Trabeculado óseo: normal

Dientes presentes: 17 a 27; 37 a 47.

Raíces divergentes: 16, 33, 43,36 y 46.

Raíces convergentes: 13, 24, 25, 41, 42,45.

Paralelismo radicular: 17,15,14,12,11,21,22,23,26,27,37,34,32,31,44,47.

Proporción corona – raíz: 1:1.5 generalizado excepto 24, 25,35 y 45 que es 1:1.

11, 21, 31, 41,42 proporción 1:1.5.

Aumento ligamento periodontal generalizado.

Corticación más definida a nivel de 17, 16, 26, 27, 36,46 y 47.

Cóndilos asimétricos verticalmente y transversalmente, derecho de mayor longitud y amplitud 1 mm aproximadamente, además se encuentra ubicado más superior (4 mm) en la cavidad glenoidea.

Ramas mandibulares: simétricas transversalmente, aunque verticalmente la derecha es de mayor longitud (2 mm).

Cuerpo mandibular: derecho de mayor longitud (6mm).

Estadíos de Nolla: 10 en general.

Terceros molares ausentes

Dilaceraciones distales: 13,23 en tercio apical.

RADIOGRAFIA CEFALICA POSTEROANTERIOR

En general se observan proporciones simétricas, sin embargo hay dominancia vertical en lado derecho y dominancia transversal derecha. Presenta mentón desviado a la izquierda 3mm y plano oclusal descendido a la derecha.

RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL

Base de cráneo bien posicionada y de tamaño adecuado.

Maxilar superior de tamaño pequeño y levemente retroposicionado, proporciones verticales adecuadas.

Maxilar inferior de tamaño aumentado (aumento de la longitud de la rama y cuerpo mandibular). Con aumento de altura facial anteroinferior y rotación mandibular abajo y atrás.

Relaciones intermaxilares de clase III.

Incisivos superiores protruidos, proinclinados, molares superiores intruidos.

Incisivos inferiores protruidos, proinclinados e intruidos.

Hipoplasia malar.

ANALISIS RADIOGRAFIA CEFÀLICA LATERAL

CEFALICA LATERAL	MEDIDAS	PROMEDIOS	PACIENTE
BASE DE	Distancia Silla-Nasion	M:74.9º±3 F:70,4°± 3,4	72 mm
CRANEO	Ángulo SN-FH	M:7.1º± 2.1 F:8.5°± 2.3	15º
	Ángulo SN-articular	123° ± 4.8	122º
MAXILAR	Perpendicular FH-punto A	M:0,08 ±3,1 F:0,62 ±2,7	-6mm *
(SAGITAL)	Landhe (Po-O-Na)-A	88º	92º
	SNA (Riedel)	M:83,2±2,6 F:82 ±3,7	81º
	ENA-ENP	F: 57,1	54mm
MAXILAR	Distancia S-ENP	M:53,2 ±2,9 F:48,7 ±3,4	49mm
(VERTICAL)	Distancia N- ENA	M:57,8 ±2,8 F:54,2 ± 2,2	54mm
	Ángulo SN-PP	M:7 ±3,2 F:8,2 ±2,6	7º
	Ángulo FH-PP	M:0,3 ±2,8 F:0,2 ±2,9	-4º
MAX. INF.	Ángulo SNB	M:81,4 ± 3 F:79,6 ± 3,3	83º
(SAGITAL)	Perpendicular N-Pog	M:-1,4 ±5,1 F:-0,9 ±4,6	-9.5mm *
MAX. INF.	Altura facial anterior	M:130,1± 6,8 F:120,3 ±4,3	123mm
(VERTICAL)	Altura facial posterior	M:90,2 ±5,8 F:79,2 ±5,2	78mm
	Ángulo SN-PM	M:29,6 ±5,7 F:32,6 ± 4,7	35º
	Ángulo FH-PM	M:22,6 ±5,1 F:26,6 ±4,4	23º
	Ángulo goniaco	120 º ± 6	129º
	Ángulo goniaco superior	50 º ± 5	52º
	Ángulo goniaco inferior	70 º ± 5	77º
	Altura de rama	M:52 ±4,7 F:47,9 ± 4,6	52mm
	Eje facial (Ba-Na)/ (Ptm-Gn)	90 º	93 º
	Go – Gn	71 ± 5	79mm
NORMA COMP. MCNAMARA	Longitud Efectiva Mx.	90	89mm
	Longitud Efectiva Md.	113-116	125mm
	Diferencia Mx-Md	22 mm ± 4.5	36mm
	Altura Facial Antero inf.	63-64	71mm
RELACIÓN INTERMAXILAR	Plano palatal-plano Md	M:25,9 ±5,1 F:23,2 ± 3,7	27º
	Wits	M :-1 a 3 mm F:-1 a 2 mm	-5
	ANB	2+-2	-2º
MALAR	Angulo SN-O	56.51º-58.48º	61 º
	Angulo N-O-A	127.08º-130.72º	133 º
	Distancia o perp N	13.36 mm – 14.42 mm	13mm
MENTON	Proporción G-Sn y Sn- Me	Proporción 1:1	1:1
	Distancia Inc. Inf- me bla	45mm	42mm
	Perpendicular Sn-Pog (tejidos blandos)	(-4±2)	5.5mm
	Ángulo incisivo superior-PP	114°	117º
	Ángulo incisivo superior-SN	98° a 108	109º
DENTOALVEOLAR	Ángulo incisivo superior-FH		120º
MAXILAR SUPERIOR	IS-A Pog(mm)	1 ± 3 mm	7
	Distancia incisivo superior-PP	30.5 ± 2.1 mm	30m
	Distancia 6 superior - PP	26.2 ± 2.0 mm	2mm
DENTOALVEOLAR	Ángulo incisivo inferior-PM	90º	95º
MAXILAR INFERIOR	Distancia incisivo inferior-PM	45 ± 2.1	41mm
	Distancia inc inf-Apog (mm)	1±3	11mm
	Distancia 6 inferior-PM	35.8 ± 2.6	34
ANÁLISIS TEJIDOS BLANDOS LEGAN/	Angulo de convexidad	12mm±4	4º
	Prognatismo Maxilar	6mm±3	7mm
	Prognatismo Mandibular	0mm±4	4mm
	Angulo Nasolabial	102 º±8
	Proporción Altura Vertical	1:1	1: 1
	Surco Mentolabial	4mm±2	3mm
	Proporción vertical Mentón-Labio	0.50	0.44
	Exp. De incisivos superiores	2mm±2	3mm
	Distancia interlabial	±2	5mm
	Posición a-pos labio sup (Sn-Pog’-Lab Sup)	3mm±1	3mm
	Posición a-pos labio inf (Sn-Pog’-Lab inf)	2mm±1	7.5mm

ANALISIS RADIOGRAFÌA PANORÀMICA

MEDIDAS	PACIENTE
Distancia Co- Gn	D:157mm I:147mm
Distancia Go- Gn	D:113mm I:100mm
Distancia Go- Esc Sigm	D:52mm I:49mm
Amplitud de la rama	D:29mm I:32mm
Distancia Coronoides- Gn	D:125mm I:113mm
Conducto dentario inf-borde post	D:12mm I:12mm
Línea media facial	Mentón desviado 3mm a la izquierda. Línea media dentaria inferior no coincide con línea media facial.

ANALISIS RADIOGRAFÌA POSTERO ANTERIOR

MEDIDAS	PACIENTE
Distancia Co- Mn	I:101.5mm D:104.5mm
Distancia Go- Mn	I:47mm D:48mm
Distancia Co- Go	I:63mm D:67mm
Distancia Crista Galli- Proc. Alv.	I: 50mm D: 52 mm
Distancia Crista Galli- Go	I:93mm D:95mm
Menton	desviada 3mm a la izquierda
Nivel plano sutura cigom-Frontal	Nivelado
Nivel plano Cigomático	Nivelado
Nivel plano alveolar	Nivelado
Nivel plano oclusal	Descendido hacia la derecha
Nivel plano Goniaco	Nivelado

Con base en la Informaciòn anterior elabore un Diagnostico, Pronostico y Plan de tratamiento para